PARTICIPANT
   

Nom de famille : Prénom :
Age :

Date de Naissance : - - (dd/mm/yyyy) Lieu de Naissance:

Nationalité : Religion (facultatif):
Situation familiale :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Téléphone : E-mail :
Etablissement fréquenté (Nom et Adresse de l’école) :
Etudes en cours :
Diplômes obtenus :

Votre expérience professionnelle :
Entreprise et Lieu Stage ou emploi ? Poste occupé Date et durée
Comment évaluez-vous votre niveau en :
Anglais
Espagnol
Allemand
Chinois
Autre
Précédents séjours à l’étranger (Lieu, durée, raison du séjour) :
VOTRE STAGE:
Date de début : - - (dd/mm/yyyy)
Date de fin : - - (dd/mm/yyyy)
Durée :
Pays choisi :
Secteur d’activité :
Type d’entreprise :
Est-ce un stage obligatoire ?
Quel type de missions recherchez vous et quelles sont les compétences que vous souhaitez développer ?
De quel organisme dépendez-vous ? :

Ecole de Commerce (ESC,ECE, INSEEC)
Ecole d'Ingénieur
Université
BTS
Lycée
CFA (Centre de Formation par Apprentissage)

Autre :
Faites vous partie du programme Leonardo ? oui non
Nos programmes :

• Stage sans hébergement
• Easy stage (stage + hébergement)
• Lingui-stage (2 semaines de cours de langue + stage en entreprise)


Quel programme vous intéresse?

Stage sans hébergement Easy stage Lingui-stage
Souhaitez vous que World Stage Interface vous trouve un logement pour toute la durée de votre séjour?
oui / Nombre de semaines :
non
Pour certaines destinations, nous vous demandons des frais de recherche d’hébergement :

Australie : 100 € Canada : 115 € Espagne : 150 €
Quel type d’hébergement recherchez-vous ?

1- Famille d’accueil, en demi-pension :
 
2- Appartement à partager :
Souhaitez-vous l’accueil et le transfert à votre arrivée ? oui non

Souhaitez-vous prendre des cours de langue sur place ? oui non 
         
DIVERS :
Restrictions médicales ou physiques à signaler :
Régime particulier :
Fumez-vous ? oui non

Avez-vous le permis de conduire ? oui non / Depuis quand ? - -
(dd/mm/yyyy)

Avez-vous une assurance responsabilité civile ? oui non
Personne à contacter en cas d’urgence :

Avez-vous fait appel à d’autres organismes pour trouver votre stage ?

oui non

Si oui le(s) quel(s)
 

Merci de votre confiance
À réception de votre questionnaire, nous vous enverrons un devis.

Je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
Je certifie qu’en cas de problème je ne quitterai pas l’entreprise sans en avoir au préalable averti World Stage Interface et son correspondant.
J’ai bien conscience que
- toute réponse volontairement inexacte entraînera mon retour immédiat dans mon pays, sans remboursement
– si je fais preuve d’un comportement inacceptable pendant mon séjour, l’entreprise peut rompre unilatéralement notre accord. Dans ce cas, World Stage Interface se réserve le droit de ne pas me proposer d’autres stages.
J’ai pris connaissance des conditions de candidature pour un stage à l’étranger (cf documentation et conditions générales) et je les accepte.
Je certifie être en bonne santé mentale et physique.

   
A : Date : - - (dd/mm/yyyy) Nom :
 
       
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